Zgłoszenie na badanie w kierunku detekcji wirusa
SARS-CoV-2 (COVID-19)

Wywiad ogólny wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu


Dane Pacjenta

1 W przypadku braku nr PESEL podaj datę urodzenia

Adres zamieszkania Pacjenta


Wybór terminu i miejsca badania




Zaświadczenie o wyniku badania (opcjonalnie)



Oświadczenia


Wypełnij wszystkie obowiązkowe pola (oznaczone *)
Kod poprawny Błędny kod

Kwota do zapłaty 399,00 zł 449,00 zł
Wypełnij poprawnie wszystkie obowiązkowe pola. Udało się poprawnie złożyć wniosek. Za chwile nastąpi przekierowanie na stronę płatności... Coś poszło nie tak, sprawdź poprawność wprowadzonych danych.
Zgłoszenie jest realizowane. Proszę czekać.