Zgłoszenie na badanie w kierunku detekcji wirusa
SARS-CoV-2 (COVID-19)

Wywiad ogólny wybierz jedną odpowiedź w każdym wierszu

Czy ma Pani/Pan gorączkę powyżej 38°C?^* Tak Nie

Czy ma Pani/Pan kaszel?^* Tak Nie

Czy ma Pani/Pan katar?^* Tak Nie

Czy ma Pani/Pan bóle mięśniowo stawowe?^* Tak Nie

Czy ma Pani/Pan zaburzenia węchu lub smaku?^* Tak Nie

Czy ma Pani/Pan duszności?^* Tak Nie

Dane Pacjenta

Imię^* Nazwisko^* Obywatelstwo^* PESEL

Nie mam numeru PESEL

Adres e-mail^* Numer telefonu^*

Płeć^* Kobieta Mężczyzna

Data urodzenia¹ Niepoprawna data

¹ W przypadku braku nr PESEL podaj datę urodzenia

Rodzaj dokumentu^*

Numer i seria^*

Adres zamieszkania Pacjenta

Ulica^* Numer domu^* Numer lokalu

Miejscowość^* Kod pocztowy^* Podaj kod w formacie 00-000 Powiat^*

Dane do faktury

Chcę otrzymać fakturę

Jeśli chcesz otrzymać fakturę na firmę spoza Polski, nie wypełniaj danych do faktury i nie dokonuj zakupu. Prosimy o kontakt na adres ksg.covid@invicta.pl i kontakt@testujemy.org. W treści maila prosimy o wpisanie wszystkich danych wymaganych do faktury (w tym, jeśli firma posiada VAT UE / TAX VAT). W odpowiedzi otrzymasz dane do przelewu.

Jeśli chcesz otrzymać fakturę imienną i nie posiadasz NIP - nie wypełniaj danych do faktury. Prosimy o kontakt na adres: ksg.covid@invicta.pl

NIP^* Niepoprawny NIP Nazwa firmy^* Miejscowość^* Kod pocztowy^* Podaj kod w formacie 00-000

Ulica^* Numer domu^* Numer lokalu

Wybór terminu i miejsca badania

Wyznaczone godziny pobrań są godzinami orientacyjnymi. Państwa termin pobrania może się przesunąć ze względu na pacjentów, u których pobranie wymazu może być trudniejsze i zająć więcej czasu. Kobiety w ciąży, osoby niepełnosprawne oraz pacjenci, których stan zdrowia zagraża ich życiu będą obsługiwani priorytetowo, zgodnie z decyzją personelu medycznego w namiocie.

Miejsce badania^* Data badania^*

Placeholder^* Godzina badania^*

Zaświadczenie o wyniku badania w języku angielskim (zaświadczenie dodatkowo płatne)

Chcę otrzymać zaświadczenie o wyniku badania

Rodzaj dokumentu^*

Numer i seria^*

WAŻNE!
Zaświadczenie wydawane jest w języku angielskim jedynie na wzorze MLD INVICTA zawierającym dane: imię i nazwisko badanego, data urodzenia, numer dowodu lub paszportu, data badania (czyli data pobrania materiału, bez godziny), wynik badania, pieczątkę laboratorium oraz podpis wydającego wynik badania. Zlecający ponosi odpowiedzialność za weryfikację, czy wymagane są dodatkowe informacje oraz w jakim terminie przed wjazdem na teren docelowego kraju test powinien być wykonany.

Zaświadczenie można pobrać przez stronę medipoint.pl.
Zaświadczenie wydawane jest do 48h od momentu pobrania materiału. Wyjątek stanowią badania wykonane we Wrocławiu, tutaj zaświadczenie wydawane jest do 72h od momentu pobrania materiału.

Koszt badania wraz z zaświadczeniem wynosi: 399,00 zł

Oświadczenia

Oświadczam, że obecnie: Jestem poddana/poddany kwarantannie.^* Tak Nie

Oświadczam, że obecnie: Jestem objęta/objęty obowiązkiem izolacji.^* Tak Nie

Oświadczam, że obecnie: Jestem objęta/objęty nadzorem.^* Tak Nie

Oświadczam, że: Jestem hospitalizowana/hospitalizowany.^* Tak Nie

Oświadczam, że: Wykonuję badanie do zabiegu planowego.^* Tak Nie

Oświadczam, że: Jestem pracownikiem medycznym/podmiotu medycznego.^* Tak Nie

Oświadczam, że do mobilnego punktu pobrań:^* Przyjadę samochodem Przyjdę pieszo

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem oraz Informacją od Administratora.^*

Wypełnij wszystkie obowiązkowe pola (oznaczone *)

Podaj kod

Kod poprawny Błędny kod
Informujemy, że dokumenty księgowe (faktury) są wystawiane na podmioty, które dokonały zakupu badań.

Kwota do zapłaty 349,00 zł 399,00 zł

Wypełnij poprawnie wszystkie obowiązkowe pola. Udało się poprawnie złożyć wniosek. Za chwile nastąpi przekierowanie na stronę płatności... Coś poszło nie tak, sprawdź poprawność wprowadzonych danych.

Zgłoszenie jest realizowane. Proszę czekać.

Zgłoszenie na badanie w kierunku detekcji wirusaSARS-CoV-2 (COVID-19)